Ankieter

Nazwa organizacji/podmiotu

Główny obszar działalności (proszę zaznaczyć jeden obszar)

Sport, turystyka, rekreacja i hobby

Edukacja i wychowanie

Kultura i sztuka

Ochrona zdrowia

Usługi socjalne i pomoc społeczna

Rozwój lokalny

Ochrona środowiska

Gospodarka i przedsiębiorczość

Inny, jaki?

Organizacja/podmiot prowadzi działalność na obszarze ZIT MOF Stalowej Woli.

Tak

Nie

Dane teleadresowe organizacji/podmiotu

Adres organizacji/podmiotu

Adres e – mail

Telefon

I. Podstawowe dane kandydata na członka Komitetu Doradczego ZIT MOF Stalowej Woli.

Imię i Nazwisko kandydata na członka Komitetu Doradczego ZIT MOF Stalowej Woli

Dane kontaktowe kandydata na członka Komitetu Doradczego ZIT MOF Stalowej Woli.

Adres do korespondencji

Nr telefonu

Adres e-mail

Stanowisko/Pełniona funkcja w organizacji/instytucji reprezentowanej przez kandydata (jeśli dotyczy)

Dane dotyczące reprezentacji grupy społecznej (proszę wybrać i zaznaczyć 1 odpowiedź)

Reprezentant partnerów gospodarczych i społecznych (np. przedsiębiorcy, organizacje przedsiębiorców, związki zawodowe/branżowe, izby gospodarcze, inkubatory technologiczne, ośrodki przedsiębiorczości i ośrodki szkoleniowo – doradcze).

Reprezentant społeczeństwa obywatelskiego tj. szeroko rozumiany sektor organizacji pozarządowych, w tym stowarzyszenia, wolontariat, podmioty działalności społecznej odpowiedzialne za promowanie włączenia społecznego, praw podstawowych, praw osób niepełnosprawnych, równości płci i niedyskryminacji, podmioty reprezentujące lokalne grupy działania oraz organizacje środowiska naukowego i akademickiego

Reprezentant innych podmiotów istotnych z punktu widzenia działań przewidzianych w Strategii, np. administracja centralna, szkoły wyższe, instytuty badawcze, uczelnie i uczelnie o charakterze nietechnicznym.

Reprezentant innych podmiotów, na które może oddziaływać realizacja Strategii np.: nieformalne grupy mieszkańców, podmioty działające na rzecz ochrony środowiska, reprezentanci instytucji kultury i innych funkcjonujących w obszarze ochrony i promocji dziedzictwa kulturowego oraz dziedzictwa naturalnego.

II. Wykaz doświadczenia

Proszę opisać swoje dotychczasowe doświadczenie w działaniach na rzecz budowy społeczeństwa obywatelskiego, rozwoju społeczno – gospodarczego ZIT MOF Stalowej Woli oraz uzasadnić chęć przystąpienia do Komitetu Doradczego ZIT (oferowany wkład w przygotowanie i realizację Strategii ZIT MOF Stalowej Woli).

III. Oświadczenia Kandydata na członka Komitetu Doradczego ZIT MOF Stalowej Woli

Oświadczam, iż

wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Komitetu Doradczego ZIT MOF Stalowej Woli oraz zgłaszam chęć udziału w jego posiedzeniach i zaangażowania merytorycznego w prace nad przygotowaniem, wdrażaniem, monitorowaniem i ewaluacją Strategii ZIT MOF Stalowej

W związku z ubieganiem się o członkostwo w Komitecie Doradczym ZIT MOF Stalowej Woli oświadczam, że

posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,

korzystam w pełni z praw publicznych,

nie byłam/em skazana/ny prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe,

cieszę się nieposzlakowaną opinią.

Oświadczam, że

biorąc udział w naborze na członków Komitetu Doradczego ZIT MOF Stalowej Woli, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb niniejszego naboru, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) przez podmioty dokonujące wyboru członków Komitetu Doradczego ZIT MOF Stalowej Woli tj. Komitet Sterujący. Ponadto oświadczam, że zostałem poinformowany/a, iż w dowolnym momencie przysługuje mi prawo do wycofana zgody na przetwarzanie danych osobowych. Cofniecie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Stalowej Woli z siedzibą przy ul. Wolności 7, 37- 450 Stalowa Wola.
Wszystkie pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Gminę Stalowa Wola, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, proszę kierować do Inspektora Ochrony Danych w Urzędzie Miasta Stalowej Woli za pomocą adresu iod@stalowawola.pl .
Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu realizacji procesu rekrutacji do Komitetu Doradczego ZIT MOF Stalowej Woli na podstawie dobrowolnej zgody wyrażonej przez Kandydata. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. e rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych – RODO).
Odbiorcami Pani/Pana danych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia okresu roszczeń wynikającego z procesu rekrutacji członków do Komitetu Doradczego ZIT MOF Stalowej Woli. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem udziału w procesie rekrutacyjnym na członka Komitetu Doradczego ZIT MOF Stalowej Woli, a ich niepodanie będzie skutkowało odrzuceniem formularza z powodów formalnych.
Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą wykorzystywane do profilowania.

Projekt „Stalowa Wola – opracowanie dokumentacji w ramach wsparcia rozwoju miast POPT 2014-2020” realizowany przy współfinansowaniu ze środków Unii Europejskiej z Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2014-2020 oraz budżetu państwa.