FORMULARZ ZGŁOSZENIA PRZEDSIĘWZIĘCIA REWITALIZACYJNEGO
DO GMINNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA GMINY ZAWADZKIE NA LATA 2023-2030

Nabór przedsięwzięć rewitalizacyjnych do Gminnego Programu Rewitalizacji dla gminy Zawadzkie na lata 2023-2030 prowadzony jest w terminie od ... października do ... października 2022 r.

Wszystkie rubryki formularza należy wypełnić czytelnie i zgodnie z zamieszczonymi w nich opisami. Wypełnienie formularza niezgodnie z  zamieszczonymi opisami może uniemożliwić ujęcie planowanego przedsięwzięcia w Gminnym Programie Rewitalizacji dla gminy Zawadzkie na lata 2023-2030.

Jedno przedsięwzięcie rewitalizacyjne należy opisać na jednym formularzu zgłoszeniowym. W przypadku chęci zgłoszenia więcej niż jednego przedsięwzięcia rewitalizacyjnego należy wypełnić kolejny formularz.

 

* Wskazane pytania są obowiązkowe. 

 

    I. WNIOSKODAWCA
  1. Pełna nazwa Wnioskodawcy
  2. Adres do korespondencji
  3. Osoba uprawniona do reprezentowania Wnioskodawcy
  4. Osoba do kontaktów z Wnioskodawcą
  5. Forma działania Wnioskodawcy
  6. Partnerstwo w ramach przedsięwzięcia
    7. II. PRZEDIĘWZIĘCIE
  7. Nazwa przedsięwzięcia rewitalizacyjnego (zwięzła nazwa, jednoznacznie opisująca istotę planowanego przedsięwzięcia)
  8. Miejsce realizacji przedsięwzięcia:
    (Podobszar rewitalizacji, nr działki, adres przedsięwzięcia)
  9. Przewidywany termin realizacji:
    ( od DD/MM/RRRR do DD/MM/RRRR
  10. Szacunkowy koszt realizacji
  11. Cel przedsięwzięcia

    12. (proszę określić cele przedsięwzięcia - proponowane przedsięwzięcie musi przyczyniać się do osiągnięcia co najmniej 2 rodzajów celów, w tym zawsze celu o charakterze społecznym)
  12. Zakres przedsięwzięcia

    13. (proszę przedstawić krótki opis zakresu rzeczowego przedsięwzięcia)
  13. Komplementarność przedsięwzięcia rewitalizacyjnego
    14. (krótki opis powiązań przedsięwzięcia z innymi przedsięwzięciami podejmowanymi na obszarze rewitalizacji, wskazanie relacji o charakterze tematycznym, przestrzennym, problemowym, które sprawiają, że przedsięwzięcie będzie częścią procesu oddziałującego na obszar rewitalizacji we wszystkich niezbędnych aspektach - społecznym, gospodarczym, przestrzenno-funkcjonalnym, technicznym, środowiskowym
  14. Spodziewane rezultaty realizacji przedsięwzięcia: rzeczowe, społeczne, gospodarcze, przestrzenne, środowiskowe

    15. (krótki opis efektów, rekomenduje się podanie konkretnych wskaźników dla projektu (produktu i rezultatu) wraz ze sposobem ich oceny i zmierzenia w odniesieniu do celów rewitalizacji)
  15. Zgodność z dokumentami planistycznymi
    16. Tak
    Nie
    Nie dotyczy
    1. Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego
    2. Miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego
  16. Działania zapewniające dostępność osobom ze szczególnymi potrzebami, o których mowa w ustawie z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami:

    17. (opis działań zapewniających dostępność osobom ze szczególnymi potrzebami w ramach przedsięwzięcia, bezpośrednie korzyści realizacji przedsięwzięcia dla osób ze szczególnymi potrzebami)
  17. Czy w przypadku niepozyskania środków zewnętrznych przedsięwzięcie może być zrealizowane?
  18. Oświadczenie Wnioskodawcy:
    19. OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO – Klauzula informacyjna
    Wypełniając obowiązek określony w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) informuję, że:
    1. Administratorem Pani/Pana danych jest Burmistrz Zawadzkiego, z siedzibą: ul. Dębowa 13, 47 – 120 Zawadzkie.
    2. Kontakt do Inspektora Ochrony Danych w Urzędzie Miejskim w Zawadzkiem: iod@zawadzkie.pl lub listownie na adres: Urząd Miejski w Zawadzkiem, ul. Dębowa 13, 47 – 120 Zawadzkie.
    3. Pani/Pana dane osobowe uzyskane przez Burmistrza Zawadzkiego przetwarzamy wyłącznie w celu wydania zaświadczenia ze względu na złożony przez Panią/Pana wniosek (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z art. 217 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego).
    4. Pani/Pana dane osobowe nie są udostępniane innym odbiorcom.
    5. Burmistrz Zawadzkiego w ramach prowadzonego postępowania nie przekazuje Pani/Pana danych osobowych do państwa trzeciego, czyli poza obszar EOG.
    6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez prawnie ustalony okres archiwizacji.
    7. Ma Pani/Pan prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych. Może Pani/Pan złożyć do Burmistrza Zawadzkiego wniosek dotyczący:
    a) dostępu do swoich danych osobowych,
    b) sprostowania/poprawiania swoich danych osobowych,
    c) ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych (dostęp, usunięcie lub ograniczenie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych musi być zgodne z przepisami prawa, na podstawie których odbywa się przetwarzanie oraz na podstawie przepisów prawa dotyczących np. archiwizacji).
    8. Ma Pani/Pan prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uważa Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa.
    9. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji przez Burmistrza Zawadzkiego, w tym profilowaniu.
    Administrator danych Burmistrz Zawadzkiego