FORMULARZ ZGŁOSZENIA PRZEDSIĘWZIĘCIA REWITALIZACYJNEGO
DO GMINNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI MIASTA JELENIA GÓRA

Nabór przedsięwzięć rewitalizacyjnych do Gminnego Programu Rewitalizacji Miasta Jelenia Góra prowadzony jest w terminie od 12 września do 21 października 2022 r.

Wszystkie rubryki formularza należy wypełnić czytelnie i zgodnie z zamieszczonymi w nich opisami. Wypełnienie formularza niezgodnie z  zamieszczonymi opisami może uniemożliwić ujęcie planowanego przedsięwzięcia w Gminnym Programie Rewitalizacji Miasta Jelenia Góra.

Jedno przedsięwzięcie rewitalizacyjne należy opisać na jednym formularzu zgłoszeniowym. W przypadku chęci zgłoszenia więcej niż jednego przedsięwzięcia rewitalizacyjnego należy wypełnić kolejny formularz.

 

* Wskazane pytania są obowiązkowe. 

  1. Podmiot/osoba zgłaszająca
  2. Realizator przedsięwzięcia (wypełnić TYLKO jeśli nie jest nim podmiot zgłaszający)
  3. Nazwa przedsięwzięcia rewitalizacyjnego (zwięzła nazwa, jednoznacznie opisująca istotę planowanego przedsięwzięcia)
  4. Termin realizacji przedsięwzięcia
  5. Miejsce realizacji przedsięwzięcia (pełny adres realizacji przedsięwzięcia, a w przypadku nieruchomości niezabudowanej nr działki)
  6. Zakres rzeczowy przedsięwzięcia
  7. Krótki opis problemu jaki ma rozwiązać realizacja przedsięwzięcia np. redukcja negatywnych zjawisk społecznych, integracja społeczeństwa, aktywizacja osób starszych
  8. Cel ogólny (cele) przedsięwzięcia: np. rewitalizacja przestrzeni publicznej w trosce o jakość życia mieszkańców i rozwój turystki, rewitalizacja obiektów infrastrukturalnych i budynków w celu przywrócenia lub nadania im nowych funkcji społecznych, kulturalnych, gospodarczych, edukacyjnych lub rekreacyjnych
  9. Szacowana (orientacyjna) wartość przedsięwzięcia wraz z podziałem środków, ze względu na źródło pochodzenia
    10. proszę podać jakich
    proszę podać jakich
  10. Opis zapewniający dostępność osobom ze szczególnymi potrzebami, o których mowa w ustawie z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności (architektonicznej, cyfrowej lub informacyjno-komunikacyjnej) osobom ze szczególnymi potrzebami. Możliwe udogodnienia:
    11. W ZAKRESIE DOSTĘPNOŚCI ARCHITEKTONICZNEJ:
    a) zapewnienie wolnych od barier poziomych i pionowych przestrzeni komunikacyjnych budynków,
    b) instalację urządzeń lub zastosowanie środków technicznych i rozwiązań architektonicznych w budynku, które umożliwiają dostęp do wszystkich pomieszczeń,
    c) zapewnienie informacji na temat rozkładu pomieszczeń w budynku, co najmniej w sposób wizualny i dotykowy lub głosowy,
    d) zapewnienie wstępu do budynku osobie korzystającej z psa asystującego,
    e) zapewnienie osobom ze szczególnymi potrzebami możliwości ewakuacji lub ich uratowania w inny sposób.
    W ZAKRESIE DOSTĘPNOŚCI CYFROWEJ:
    wymagania określone w ustawie z dnia 4 kwietnia 2019 r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych.
    W ZAKRESIE DOSTĘPNOŚCI INFORMACYJNO-KOMUNIKACYJNEJ:
    a) obsługę z wykorzystaniem środków wspierających komunikowanie się w języku migowym i innych środkach komunikowania się lub przez wykorzystanie zdalnego dostępu online do usługi tłumacza przez strony internetowe i aplikacje,
    b) instalację urządzeń lub innych środków technicznych do obsługi osób słabosłyszących, których celem jest wspomaganie słyszenia,
    c) zapewnienie na stronie internetowej danego podmiotu informacji o zakresie jego działalności – w postaci elektronicznego pliku zawierającego tekst odczytywalny maszynowo, nagrania treści w polskim języku migowym oraz informacji w tekście łatwym do czytania,
    d) zapewnienie, na wniosek osoby ze szczególnymi potrzebami, komunikacji z podmiotem publicznym w formie określonej w tym wniosku.
    PROSZĘ WSKAZAĆ OPIS UDOGODNIEŃ ZASTOSOWANYCH W PLANOWANYM PRZEDSIĘWZIĘCIU:
  11. Prognozowane osiągnięcie wskaźników wraz ze sposobem ich oceny i zmierzenia w odniesieniu do celów rewitalizacji
    12. (wskaźnik produktu odnosi się do wszystkich tych produktów, które powstały w trakcie realizowania przedsięwzięcia). Produktem jest bezpośredni, materialny efekt realizacji przedsięwzięcia mierzony konkretnymi wielkościami, np. powierzchnia obszarów objętych rewitalizacją -100m2, liczba obiektów infrastruktury zlokalizowanych na rewitalizowanych obszarach - 5 szt., liczba zabytków nieruchomych objętych wsparciem - 10 szt., liczba osób uczestniczących w szkoleniach: - 30 osób, powierzchnia zagospodarowanych terenów zielonych - 100m2.
    Rezultatem jest bezpośredni wpływ zrealizowanego przedsięwzięcia na otoczenie społeczno - ekonomiczne, uzyskany z chwilą zakończenia realizacji projektu bądź w okresie późniejszym, np. liczba firm, które podjęły działalność na terenie zrewitalizowanym – 10 szt., liczba osób korzystających z obiektów infrastruktury społeczno-edukacyjnej/kulturalnej/turystycznej będącej przedmiotem projektu – 50 osób, liczba osób mieszkających w budynkach poddanych renowacji – 100 osób, ilość zaoszczędzonej energii elektrycznej w wyniku realizacji projektu 100 MWh.
    * Wskazane dane nie będą publikowane w Gminnym Programie Rewitalizacji.
    Klauzula RODO
    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu, w celu ujęcia ww. przedsięwzięcia rewitalizacyjnego w Gminnym Programie Rewitalizacji Miasta Jelenia Góra, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych (Dz. Urz. UE L 119, S. 1), dalej "RODO".
    Klauzula informacyjna dotyczącą przetwarzania danych osobowych
    Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:
    1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina – Miasto Jelenia Góra z siedzibą: Plac Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra reprezentowana przez Prezydenta Miasta Jeleniej Góry;
    2. Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych w Urzędzie Miasta Jelenia Góra: tel. 75 75 49 860 e-mail: iodo_um@jeleniagora.pl; lub pisemnie na adres – Urząd Miasta Jelenia Góra.
    3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO w celu ujęcia przedsięwzięcia rewitalizacyjnego w Gminnym Programie Rewitalizacji Miasta Jelenia Góra, opracowywanym w ramach projektu POPT („Jelenia Góra – opracowanie dokumentacji w ramach wsparcia rozwoju miast POPT 2014-2020”).
    4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będzie Ministerstwo Funduszy i Polityki Regionalnej, Miasto Jelenia Góra i jego jednostki organizacyjne, podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie Miasta Jelenia Góra, biorące udział w procedurze weryfikacji zgłoszonych przedsięwzięć rewitalizacyjnych.
    5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 3 lat od daty zakończenia obowiązywania Gminnego Programu Rewitalizacji Miasta Jelenia Góra.
    6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego w rozumieniu określonym w przepisach RODO.
    7. W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO;
    8. Posiada Pani/Pan:
    − na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących;
    − na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych;
    − na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO;
    − prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;
    − prawo do usunięcia danych osobowych
    − prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych
    9. nie przysługuje Pani/Panu:
    − prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;
    Zakres każdego z w/w praw oraz sytuacje, w których można z nich skorzystać wynikają z przepisów z zakresu ochrony danych osobowych (RODO i przepisów krajowych). To, z którego uprawnienia będzie można skorzystać będzie przedmiotem rozstrzygnięcia przez Administratora w ramach rozpatrywania ewentualnego wniosku o skorzystanie, z któregoś z w/w praw.